ENFERMEDAD DE SEVER 2

A mi hijo/a le duele el talón ¿es normal en edad infantil por estar en etapa de crecimiento?

– “Enfermedad de Sever”

¿Qué es la Enfermedad de Sever?

El motivo más frecuente de consulta en atención primaria y especializada en Traumatología en niños y adolescentes es el dolor en el calcáneo durante la fase de apoyo, durante o después de la actividad física o en ocasiones no relacionado con las anteriores situaciones. Esta enfermedad se conoce con el nombre de enfermedad de Sever o apofisitis del calcáneo y su causa fundamental aún no es bien conocida. Se incluye dentro de un grupo de enfermedades conocidas como osteocondrosis, entre las que también se incluye la enfermedad de Osgood- Schlater. Éstas tienen lugar en un hueso en crecimiento. Cuando la fisis se ve sometida a estrés elevado por actividad deportiva intensa o un rápido pico de crecimiento óseo puberal sin un alargamiento asociado de las partes blandas que en él se insertan con la misma rapidez, la zona fisaria sufre microtraumatismos repetidos que provocarían dolor intenso en esa zona.

¿Cuáles son los factores de riesgo para la Enfermedad de Sever?

Tradicionalmente se han asociado diversos factores de riesgo como un alto IMC, varón, actividad deportiva vigorosa, sobretodo fútbol… El diagnóstico actualmente es clínico: dolor con la palpación profunda selectiva y en la zona de inserción del tendón de Aquiles y fisis del calcáneo, desde medial a lateral. No se ha encontrado ninguna prueba diagnóstica que demuestre una información objetiva sobre la presencia de esta enfermedad.

Tratamiento para la enfermedad de Sever

El tratamiento tampoco está bien definido. Existen diversos tratamientos posibles, todos conservadores, entre los que se encuentran el reposo deportivo, los estiramientos del triceps surae y la elevación del talón mediante plantillas para evitar la tracción del tendón de Aquiles. No obstante no hay ningún estudio que demuestre con evidencia científica que uno sea mejor que otro, se potencian entre ellos.

La Enfermedad de Sever en la actualidad

La Enfermedad de Sever, también conocida como apofisitis del calcáneo, se define como un trastorno inflamatorio del núcleo secundario de osificación del calcáneo en el hueso en crecimiento. Posteriormente ese núcleo será la apófisis posterior del calcáneo en el hueso adulto.

Síntomas de la Enfermedad de Sever

La etiología es desconocida. Se han planteado diferentes causas: origen traumático, alteraciones en la alineación del eje y biomecánica articular… la hipótesis que mayor aceptación y que se considera actualmente causa fundamental de la patología es la presencia de microtraumas repetitivos por la tracción del tendón de Aquiles  de manera reiterada en dicho núcleo de osificación con la fisis abierta(1).  La apófisis del calcáneo está sometida a fuerzas opuestas entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar durante el apoyo plantar. Tradicionalmente se postulaba que en niños genéticamente predispuestos  se produciría una disrupción mecánica  del mecanismo endocondral que se pondría de manifiesto como microfracturas que no curan por los traumatismos repetidos. La disrupción mecánica de la condrogénesis y osteogénesis podría ser la causa de la clínica de dolor.

Síntomas de la Enfermedad de Sever

La enfermedad de Sever se incluye dentro de un grupo de enfermedades denominadas(2) osteocondrosis del hueso en crecimiento junto con la enfermedad de Osgood-Schlatter u osteocrondosis de la tuberosidad anterior de la tibia y otras que afectan al cartílago fisario, bien sea en zonas de epífisis o apófisis. Se produce una discrepancia de velocidad entre el crecimiento del hueso durante el estirón puberal y de los tendones que se insertan en él, de manera que estos últimos crecen más lentamente: el tendón rotuliano y el tendón de Aquiles, con lo cual traccionan con más fuerza de los núcleos de osificación. Estas enfermedades se deben al sobreuso y por tanto son más frecuentes en el miembro inferior.

Es la causa más frecuente  de dolor en el talón en el niño-adolescente en las consultas de atención primaria y secundaria. Existen diferentes factores de riesgo que tradicionalmente se han asociado en la bibliografía: adolescente, varón, elevado IMC, actividad física moderada-intensa (3).

Aparece en niños entre 6 y 17 años(4). Es más frecuente en los varones que en las mujeres en una proporción 2:3. Se da de forma bilateral en el 60% de los casos. Se  asocia habitualmente a niños que practican deporte de manera frecuente; es de tipo mecánico, de manera que empeora con la actividad física y disminuye con el reposo.

El deporte al que más se ha atribuido es el fútbol (1)aunque este dato puede estar sesgado por la mayor frecuencia de práctica de este deporte . El aumento de la intensidad de la actividad deportiva asociado a una disminución de la actividad física diaria están provocando un aumento en la frecuencia de aparición de estas lesiones(3)( Journal Podiatric Medical Asociation: Scharfbilling RW, Jones S, 2011); no obstante no hemos encontrado en la literatura estudios con rigor científico que midan el nivel de actividad física ni comparen los deportes practicados. En este mismo estudio observaron que un IMC elevado no estaba asociado a un aumento en el riesgo de padecer Sever.

Estudios recientes hablan de variaciones en la distribución plantar de las presiones(5) , y del peso corporal a lo largo de las extremidades inferiores, de manera que los pacientes que presentan clínica de Sever presentan picos de presión máxima y media y porcentajes de peso soportado por cada talón significativamente mayores que los pacientes sin Sever. No está claro, sin embargo, si estas presiones más altas son un factor predisponente que contribuye a la enfermedad o un resultado de la misma. (Becerro-de-Bengoa 2014)

La contractura en equino del tobillo puede ser un factor de riesgo para  la enfermedad de Sever en cuanto a que se limita la dorsiflexión del pie y puede dar lugar a la aparición de mayores fuerzas de tensión en la apófisis del calcáneo y la fisis de crecimiento . La malalineación bilateral entre el antepié y el retropié medidos según las medidas de Root et al., y el  Foot Posture Index  han sido estudiadas, obteniéndose resultados estadísticamente pero no clínicamente significativos (Journal Podiatric Medical Asociation: Scharfbilling RW, Jones S. 2011)(3)  De manera que se necesitan más investigaciones y más amplias para identificar factores biomecánicos de pie y tobillo asociados con la enfermedad para mejorar las estrategias de prevención y tratamiento(5)(Becerro-de-Bengoa 2014)

La única clínica es el dolor con la palpación o presión profunda y selectiva en la zona de inserción del tendón de Aquiles, en la fisis de crecimiento del calcáneo o en la apófisis del calcáneo, de medial a lateral(1,6,7) ; no aparecen rubor, calor, enrojecimiento ni dolor nocturno habitualmente. A veces puede estar un poco aumentada de tamaño la zona de inserción del tendón de Aquiles. Los niños suelen tener además contractura del tendón de Aquiles.

Se trata de una patología autolimitada y edad-limitada, cuyo diagnóstico no puede ser posterior a la edad de maduración y cierre del calcáneo.

¿Cómo se diagnostica la Enfermedad de Sever?

El diagnóstico actualmente es clínico.  Existen diversos estudios publicados en la bibliografía que buscan un método objetivo para el diagnóstico de Sever: Rx, RMN, ECO, clínica… pero ninguna aporta un signo específico o patognomónico de Sever.

Se han propuesto hallazgos radiográficos como causa o consecuencia de la enfermedad de Sever  como serían la esclerosis y la fragmentación del núcleo de osificación secundario del calcáneo; no obstante esta imagen es la habitual en calcáneo en crecimiento (8,9).

Perhamre S et al. publicaron en septiembre de 2013 en el  Journal of Podiatric Medical Association que anteriormente el diagnóstico de enfermedad de Sever se había basado en la esclerosis y fragmentación del núcleo de osificación de la apófisis del calcáneo. La conclusión del estudio fue que el diagnóstico de enfermedad de Sever debe ser clínico, basándose en la exploración física y en la historia clínica del paciente,  no radiológico; los hallazgos radiográficos están presentes en pacientes y en el grupo control con un nivel alto de actividad física, y son por tanto hallazgos normales durante el crecimiento. Los autores recomiendan basarse para el diagnóstico en el resultado de dos test específicos del dolor (6).

En 2010 ( Kose O, Celiktas M et al.) intentaron demostrar si era posible hacer un diagnóstico únicamente mediante la Rx, con ciego para la clínica.  Dos cirujanos Traumatólogos revisaron la Rx de 80 pies con 3 semanas de separación entre ambas revisiones. Se midió el acuerdo interobservador y entre las 2 mediciones en el mismo observador mediante el índice kappa. El resultado de este estudio muestra que el diagnóstico de apofisitis de calcáneo no se puede hacer sin exploración clínica. Los hallazgos radiográficos que cada observador atribuía a la enfermedad de Sever muestran una gran variación interobservador. En este caso se concluye que el diagnóstico de enfermedad de Sever es una decisión clínica y que el apoyo radiográfico es innecesario(9)

Ante la controversia existente acerca de los hallazgos específicos en la Rx y la falta de información, la revista de radiología Skeletal Radiology publicó en abril de ese mismo año, 2010 (9)(Kose O) un artículo para ver la necesidad de realizar Rx de rutina a los pacientes con apofisitis de calcáneo. Tras revisar 61 pacientes con dicho diagnóstico y 71 pies sólo en un caso la Rx varió el diagnóstico, observándose en ella un quiste óseo simple en el calcáneo. El autor concluyó que ni la esclerosis ni la fragmentación de la apófisis podían ser utilizados para establecer el diagnóstico de apofísitis de calcáneo . Por lo tanto , la obtención de radiografías como un primer paso en su evaluación no parecía estar justificada .

Aunque las últimas publicaciones abogaban por un diagnóstico más clínico existen  varios artículos que defienden la realización de la Rx simple de rutina, no como método de  diagnóstico si no para el despistaje de otras patologías que en caso de darse precisarían un tratamiento más agresivo (2011 en el Journal Pediatric Orthopedic Rachel J and Williams J) En este estudio se compararon 98 pacientes de entre 4 y 17 años con clínica de Sever. Sus Rx fueron revisadas por 3 Traumatólogos diferentes, ciegos en cuanto al diagnóstico. En 5 de los casos se encontraron anormalidades Rx: 3 quistes de calcáneo, 1 fibroma no osificante de tibia, 2 fracturas por estrés de calcáneo. El porcentaje de hallazgos positivos en la Rx fue del 5.1% ( 96 pacientes); 3.75% en 133 pies. La conclusión de este estudio, que tiene un nivel de evidencia IV es que a pesar de la preocupación por la exposición a la radiación y el costo de las imágenes médicas ionizantes , las radiografías laterales de rutina parecen estar justificados para el cribado de los pacientes pediátricos con dolor en el talón (8)

No hay ningún artículo en la actualidad que estudie la densitometría del calcáneo y que haga una comparación entre niños sanos y pacientes con apofisitis del calcáneo.

Tratamiento de la Enfermedad de Sever

El tratamiento no está claramente definido. Se trata de un tratamiento sintomático y conservador. Se incluyen la limitación de las actividades que producen dolor, ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y de la musculatura del compartimento anterior de la pierna; se pueden asociar plantillas con talón elevado, taloneras, tratamiento con AINEs tópicos u orales o corticoides locales de manera esporádica.  Este tratamiento se mantiene hasta la remisión de los síntomas entre uno y seis meses. (10,11,12,13)

La clínica es recurrente, de manera que es posible que en caso de reanudar la actividad por remisión del dolor, ésta vuelva a aparecer(1)

Una revisión sistemática publicada en mayo de 2013 en el Foot and Ankle Journal (James AM, Williams CM) cuyo objetivo era comparar la efectividad en la reducción del dolor de los diferentes tratamientos aplicados a niños y adolescentes diagnosticados de enfermedad de Sever puso de manifiesto la poca calidad de los estudios que comparaban los diferentes tratamientos. Aparentemente el uso de plantillas era lo que más rápidamente mejoraba el dolor, no obstante, también advierte a los traumatótologos de la necesidad de revisar con cautela esta conclusión por los problemas en el diseño, metodología y en el seguimiento de los participantes  en los estudios. Concluye así que es necesario realizar estudios más amplios para aumentar la evidencia científica con muestras más grandes, medidas validadas objetivamente del grado de dolor y cuestionarios de actividad física para establecer el tratamiento más apropiado para este tipo de pacientes (10)

No existe evidencia científica de que se produzcan secuelas a largo plazo si se mantiene la actividad física, no obstante el dolor en el niño mientras está realizando una actividad deportiva no debe considerarse algo normal, es una señal de alarma de sobreuso que requiere probablemente una modificación de la actividad o interrupción de la misma(1).

1. Lovell W, Morrisy R, Winter R. Lovel and Winter´s Pediatric Orthopaedics. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Chapter 29: The Foot: Sever Apophysitis

2. Stein CJ1, Micheli LJ. Overuse injuries in youth sports.Phys Sportsmed. 2010 Jun;38(2):102-8. doi: 10.3810/psm.2010.06.1787

3. Scharfbillig RW1, Jones S, Scutter S. Sever’s disease: a prospective study of risk factors.
   J Am Podiatr Med Assoc. 2011 Mar-Apr;101(2):133-45

4. Wiegerinck JI1, Yntema C, Brouwer HJ, Struijs PA. Incidence of calcaneal apophysitis in the general population. Eur J Pediatr. 2014 May;173(5):677-9. doi: 10.1007/s00431-013-2219-9. Epub 2013 Dec 3

5. Becerro-de-Bengoa-Vallejo R1, Losa-Iglesias ME2, Rodriguez-Sanz D. Static and dynamic plantar pressures in children with and without sever disease: a case-control study. 2014 Jun;94(6):818-26. doi: 10.2522/ptj.20120164. Epub 2014 Jan 30.

6. Perhamre S1, Lazowska D, Papageorgiou S, Lundin F, Klässbo M, Norlin R.Sever’s injury: a clinical diagnosis. J Am Podiatr Med Assoc. 2013 Sep-Oct;103(5):361-8.

7. Tu P1, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician. 2011 Oct 15;84(8):909-16

8. Rachel JN1, Williams JB, Sawyer JR, Warner WC, Kelly DM. Is radiographic evaluation necessary in children with a clinical diagnosis of calcaneal apophysitis (sever disease)? J Pediatr Orthop. 2011 Jul-Aug;31(5):548-50. doi: 10.1097/BPO.0b013e318219905c.

9. Kose O1, Celiktas M, Yigit S, Kisin J Pediatr Orthop B. Can we make a diagnosis with radiographic examination alone in calcaneal apophysitis (Sever’s disease)?
   2010 Sep;19(5):396-8.

10. Margetts BM, Perry CA, Taylor JF, Dangerfield PH. Incidencia y distribución de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes en Liverpool, 1982-95. Archivos de enfermedades en la infancia . 2001; 84 (4): 351–354

11. James AM1, Williams CM, Haines TP. J Foot Ankle Res. «Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s disease): a systematic review». 2013 May 3;6(1):16. doi: 10.1186/1757-1146-6-16.

12. Perhamre S1, Lundin F, Norlin R, Klässbo M. Sever’s injury; treat it with a heel cup: a randomized, crossover study with two insole alternatives
    Micheli LJ, Ireland ML. Prevention and management of calcaneal apophysitis in children: an overuse syndrome. J Pediatr Orthop. 1987 Jan-Feb;7(1):34-8.

13. White RL1. Ketoprofen gel as an adjunct to physical therapist management of a child with Sever disease. Phys Ther. 2006 Mar;86(3):424-33.