ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS PLANTARES

Verruga plantar en niños ¿Cómo se pueden tratar?

– “Verruga Plantar”

¿Cómo se eliminan?

Existen una amplia variedad de alternativas terapéuticas descritas y empleadas para eliminar las verrugas plantares. La elección va a depender del número de lesiones, el tamaño de las mismas o la edad del paciente. Por lo general, estas lesiones afectan frecuentemente a mujeres y niños sobre todo en la zona medial del pie, talón, cabeza del primer metatarsiano y pulpejo del hallux, que se corresponden con zonas de mayor presión en el pie. (1-3) El primer paso antes de tratar esta patología es siempre explicar muy bien al paciente el problema de salud que le aqueja así como las alternativas de tratamientos existentes, destacan tratamientos químicos, físicos, medicamentosos, quirúrgicos y terapias alternativas como la homeopatía o la acupuntura. (4)

Antes de explicar en qué consisten cada uno de estos, nos centraremos en la opinión personal basada en la experiencia de profesionales podólogos, quién mejor para aportar datos de interés sobre sus preferencias a la hora de tratar los casos de verrugas plantares que se presentan en consulta. En 2014 se lleva a cabo un estudio que muestra una comparativa del tratamiento de las verrugas plantares por podólogos del Área Metropolitana de Barcelona y estudios publicados en los últimos diez años. Mediante 50 encuestas se obtienen los siguientes resultados estadísticos de interés: El 76% de las respuestas afirman que el tipo de tratamiento más empleado por podólogos corresponde a los tratamientos químicos (ácido nítrico ácido nítrico combinado con Nitrato de Plata son los más utilizados), seguidos de un 10% por tratamientos físicos (crioterapia y láser), 8% tratamientos homeopáticos, 4% tratamientos medicamentosos (bleomicina intra lesional y anestésico con epinefrina) y 2% tratamientos quirúrgicos. Llama la atención que tan sólo un 12% de encuestados afirman no hacer uso de tratamientos combinados (5)

No existe una unanimidad entre los autores para protocolizar el tratamiento de las verrugas plantares, por esto, tras revisar los artículos científicos en las diferentes bases de datos se puede resumir acerca de las alternativas de tratamientos existentes lo siguiente:

 

¿Qué tipo de tratamientos existen?

Tratamientos químicos

El Ácido nítrico y el Verrutop son ácidos que se utilizan en el tratamiento de verrugas plantares producidas por el virus del papiloma humano (VPH). El Ácido nítrico es uno de los tratamientos más empleados en las consultas de podología en España (6), se trata de una sustancia corrosiva y tóxica que destruye la piel y mucosas produciendo una quemadura de color amarillenta en la zona a tratar. (7) El Verrutop está compuesto en un 65% por ácido nítrico que junto a otros componentes (Zinc, Cobre y Ácidos orgánicos) causan la desnaturalización de los tejidos de la verruga y posterior necrosis (8)

Un estudio observacional analítico llevado a cabo entre 2014 y 2016 selecciona a 36 pacientes con verruga plantar con objeto de analizar la efectividad de ambos tratamientos: 18 de ellos fueron tratados con Ácido nítrico y los 18 restantes con Verrutop, todos semanalmente. La media de curación en semanas de tratamiento con Ácido nítrico fue 12,3 ± 6,6 y de Verrutop 10,3 ± 4 siendo por tanto menor el tiempo de curación en semanas en aquellos pacientes tratados con Verrutop. (9)

Viennet et al. defiende que la curación se consigue generalmente con 2 o 3 sesiones de Verrutop. (10) Requeijo Constela, A et al. realiza un estudio descriptivo en 2010 en el que señala una media de más de dos meses para la curación de verrugas plantares con Ácido nítrico. (11)

Otro de los tratamientos químicos empleados es el Ácido salicílico. Se trata de un agente queratolítico considerado uno de los mejores métodos terapéuticos ya que no produce dolor ni cicatriz. Produce una respuesta inmune mediada por la irritación y destrucción lenta de la epidermis infectada por el virus.

Chicharro E et al redactan un artículo en 2007, una revisión de 13 estudios dónde utilizaban ácido salicílico 15-60% versus placebo, demostrando una efectividad de curación del 75% del Ácido salicílico frente al 48% del grupo placebo. Además llegan a la conclusión de que dicho tratamiento combinado con otros aumenta la eficacia y disminuye los tiempos de curación. (12)

También se suele emplear como tratamiento químico la Cantaridina. La cantaridina es un potente vesicante conocido desde la antigüedad que aplicado sobre la lesión producirá la interrupción de la irrigación en la lesión. La vesícula se retira de forma mecánica y no deja cicatriz. Existe una fórmula magistral utilizada en España compuesta por Cantaridina 1%, Ácido Salicílico al 30%, Podofilino al 5% y Colodión flexible CSP 2 ml. Normalmente se utiliza a concentraciones del 0,7% o del 1%, y tras aplicarla debe permanecer ocluida por 24 horas.

Alcalá J et al en su estudio del año 2011, nos presentan un caso con 144 pacientes (52 de ellos recurrentes previamente tratados) seguidos durante seis meses. Consigue un índice de curación del 86’6% en una sola aplicación y del 100% en cuatro curas. (13)

Algunos estudios demuestran tasas de curación por encima del 80% para verrugas vulgares, plantares y periungueales. (14) A pesar de que la aplicación de la cantaridina no es dolorosa, la posterior vesiculación que aparece puede acompañarse de eritema, dolor, prurito e hiperpigmentación postinflamatoria. Otras reacciones adversas más severas pero menos frecuentes descritas incluyen linfangitis, celulitis bacteriana y formación de cicatrices. (15)

Tratamientos físicos

Crioterapia: Método que consiste en la aplicación de frío sobre la piel (-57º), en la congelación de la verruga con un criógeno durante 10 a 20 segundos, el congelamiento produce irritación local permitiendo al huésped una reacción inmunitaria en contra del virus. Su mayor inconveniente es el dolor que produce durante la aplicación y la posterior formación de ampollas, así como la posibilidad de dejar cicatriz e hiper/ hipo pigmentación residuales. (16)

Es considerado de segunda línea de actuación terapéutica para el tratamiento de las verrugas plantares. (17)

Según los estudios publicados destacan cuatro criógenos diferentes (Nitrógeno líquido, Óxido Nitroso, Dióxido de carbono y Dimetiléter-propano) entre los que la diferencia se basa en la temperatura de ebullición. Son más efectivos en pequeñas verrugas superficiales. (18,19)En cuanto a la pauta de aplicación, en la mayoría de casos es cada 2 semanas (18,20) y respecto al tiempo de curación se establece un periodo entre 3 y 12 semanas (18,21)

Se redacta un artículo en 2008 que habla de índices de curación entre el 70-80%. Observan una mayor efectividad en lesiones de menos de 6 meses de evolución 84% frente al 39% de más de 6 meses de evolución. (22)

Láser: Se trata de una técnica dolorosa y que puede dejar cicatriz. El láser de luz pulsada produce daño directamente sobre la microvasculatura de la verruga. Su mecanismo de acción depende de la absorción de energía dentro de los capilares de la verruga, y, por lo tanto, de la necrosis tisular localizada.

Encontramos 3 tipos diferentes de láser (LP-Nd:YAG, Láser de CO2 y Pulsed dye láser FPDL) (23-26)que se diferencian en cuanto a los componentes. Respecto al empleo del LP-Nd: YAG, se extrae del artículo que se aplica una vez cada 4 semanas y que comporta un tiempo media de curación de 6 meses. (23) No quedan detalladas la pauta de aplicación y el tiempo medio de curación de los otros dos tipos de láser en los estudios encontrados. (24-26)

Estudios demuestran una eficacia terapéutica superior en verrugas plantares tratadas con Láser (78,3%-81,80% tasa de curación) (27-28) frente a aquellas que son tratadas con Crioterapia (29,73%-41,67%). (29-31)

Tratamientos medicamentosos

Se observan tratamientos antivirales como Valaciclovir oral, con una pauta de aplicación de una vez al día y un tiempo medio de curación entre 4 y 5 semanas. (32) También inmunomoduladores cómo el Imiquimod tópico aplicado 3 veces alternas a la semana. (33-34)

Con respecto al mecanismo de acción del Imiquimod se presume que es llevado a cabo a través de la activación de diferentes mecanismos inmunes como la migración de células de Langerhans hacia nódulos linfáticos para facilitar así la fabricación de linfocitos T citotóxicos específicos contra el virus. (35-37)

En un estudio sobre verrugas recalcitrantes subungueales y periungueales se utilizó una preparación de ácido salicílico seguida de Imiquimod crema al 5% oclusiva, 5 veces a la semana durante 16 semanas. El 80% de los pacientes tuvo resolución completa de las lesiones. Las reacciones adversas más evidentes fueron eritema local, prurito y escozor. (38) Como principales ventajas los autores mencionaron la posibilidad de auto-tratamiento por parte del paciente, y su buena tolerancia así como la posibilidad de que, tratándose de un estimulador de la respuesta inmune, se produzca memoria inmunológica respecto a la cepa concreta del VPH causante de las lesiones. (39)

Tratamientos quirúrgicos

El tratamiento quirúrgico de las verrugas plantares está indicado cuando han fracasado tratamientos conservadores, y se debe ser empleado como tratamiento de tercera línea. (6)

La escisión quirúrgica consistirá en eliminar la lesión radicalmente mediante cirugía convencional, electrocirugía o curetaje. En verrugas aisladas puede ser beneficioso al ser un método rápido, pero estos procedimientos normalmente están asociados a elevadas tasas de sangrado, cicatrices e infecciones bacterianas y una tasa de recurrencia de un 20% aproximadamente. (40)

Terapias Alternativas: Homeopatía y acupuntura

No se logran encontrar estudios científicos que demuestren efectividad en dichas terapias.

1. Campbell P, Lawton JO. Heel pain: diagnosis and management. Br J Hosp Med. 1994;52(8):380–5.

2. Mariette P, Medina D, Alberto C, Ruiz V, Iñiguez R, Del A, et al. Enfermedad de Sever o apofisitis del calcáneo. Una patología mal identificada. Rev Mex Ortop Pediátrica [Internet]. 2019;21(1–3):18–21. Available from: http://www.medigraphic.com/opediatria

3. Sánchez Gómez R, Becerro de Bengoa Vallejo R, Gómez Martín B, Álvarez-Calderón Iglesias Ó, Losa Iglesias ME. La enfermedad de Sever. El Peu [Internet]. 2007;27(1):16–24. Available from: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2486031&info=resumen&idioma=SPA

4. Leal EAE, Espinosa Hernández EA. Síndrome De Talón Doloroso, Enfermedad De Sever: Presentación Clínica, Hallazgos De Imágenes Y Manejo Del Dolor En Niños Y Jóvenes Atletas. Rev medica Costa Rica y Centroam LXXIII. 2016;619(619):383–7.

5. Hendrix CL. Calcaneal apophysitis (Sever disease). Clin Podiatr Med Surg. 2005;22(1):55–62.

6. James AM, Williams CM, Luscombe M, Hunter R, Haines TP. Factors Associated with Pain Severity in Children with Calcaneal Apophysitis (Sever Disease). J Pediatr [Internet]. 2015;167(2):455–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.04.053

7. Kose O. Do we really need radiographic assessment for the diagnosis of non-specific heel pain(calcaneal apophysitis) in children? Skeletal Radiol 2010; 39:359.

8. Rachel JN, Williams JB, Sawyer JR, et al. Is radiographic evaluation necessary in children with a clinical diagnosis of calcaneal apophysitis (sever disease)? J Pediatr Orthop 2011; 31:548.

9. Aiyer A, Hennrikus W. Foot pain in the child and adolescent. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1185-1205.

10. Atanda A Jr, Shah SA, O’Brien K. Osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. Am Fam Physician. 2011;83(3):285-291.

11. Wiegerinck JI, Yntema C, BrouwerHJ, Struijs PA. Incidence of calcaneal apophysitis in the general population. Eur J Pediatr 2014; 173:677

12. Grävare-Silbernagel K, Elengard, Karlsson J. Aspects of treatment for posterior heel pain in young athletes. Open Access J Sport Med. 2010;223.

13. Hergenroeder AC. Prevention of Sports Injuries. American Academy of Pediatrics 1998;101; 1057-63.

14. Price RJ, Hawkins RD, Hulse MA, Hodson A. The Football Association medical research programme: an audit of injuries in academy youth football. British Journal of Sports Medicine 2004;38:466-71.

15. Perhamre S, Lundin F, Norlin R, Klässbo M. Sever’s injury; treat it with a heel cup: a randomized, crossover study with two insole alternatives. Scand J Med Sci Sports 2011; 21:e42.

16. Committee on Sports Medicine and Fitness. Injuries in Youth Soccer: a Subjet Review. American Academy of Pediatrics 2000;105:659-61.

17. Sánchez Gómez R. Talalgia en niños secundaria a enfermedad de Sever. VII Jornadas de Podología de la Comunidad Valenciana, en Castellón, 18- 19 de Noviembre 2005. España.